Waar mensen werken worden fouten gemaakt

De schade door een op zichzelf staande fout kan vaak beperkt worden. Echter, het kan voorkomen dat verschillende fouten samenvallen en dat dit leidt tot schade. In deze situatie wordt er gesproken over een calamiteit. 

“Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.” (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, artikel 1)

Het belang van goed onderzoek

Een calamiteit vereist objectief, professioneel en gedegen onderzoek door een calamiteitencommissie. Het doel van dit onderzoek is om te leren en verbeteren, zodat soortgelijke fouten in de toekomst niet meer voor kunnen komen. Hierbij is het van belang om de inbreng van alle partijen te borgen, zoals de betrokken medewerkers, de cliënt of patiënt zelf (indien mogelijk) en zijn of haar familie.

Goed onderzoek bij een calamiteit is van groot belang, vanwege het welbekende “ijsbergmodel”. Als een calamiteit heeft plaatsgevonden, hebben er vaak al 10 incidenten en 100 bijna-incidenten op hetzelfde gebied plaatsgevonden. Gedegen onderzoek voorkomt in de toekomst dus ook gerelateerde incidenten en bijna-incidenten!

Verplicht onderzoek

Iedere zorginstelling is verplicht om een calamiteit te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Vanuit de richtlijn calamiteitenrapportage van de IGJ wordt voorgeschreven dat een calamiteitencommissie wordt gevormd die de calamiteit grondig onderzoekt en passende verbetermaatregelen opstelt.

Voor de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en thuiszorg geldt een aparte procedure voor meldingen waarbij er sprake is van overlijden. Bij deze meldingen is de zorgaanbieder verplicht om een externe onafhankelijke voorzitter aan te stellen om het onderzoek te leiden.

Download hier ons stappenplan voor een calamiteitenonderzoek

PART zorg ondersteunt u

PART zorg is uw partner voor calamiteitenonderzoek. U kunt ons inschakelen als externe voorzitter en/of als onderdeel van de calamiteitencommissie. Wij zorgen voor zorgvuldig onderzoek volgens bewezen methodes, SIRE en PRISMA, en zijn deskundig en ervaren in het opstellen van een verbeter rapportage. 

Kenmerkend voor onze aanpak is het creëren van een veilige omgeving, waarin betrokkenen cruciale informatie durven te delen. In meerdere onderzoeken hebben betrokkenen aangegeven onze manier van aanpak als prettig te ervaren. Daarnaast werken wij met vaste rapportage formats, zodat alle vereiste onderdelen vanuit de IGJ opgenomen zijn in de rapportage.

Wij bieden ook de mogelijkheid om na een onderzoek de verbeterpunten binnen de organisatie te implementeren en een lerend effect te realiseren.

In verband met vertrouwelijkheid van deze onderzoeken vermelden wij voor deze expertise geen opdrachten die wij hebben uitgevoerd. Interesse in onze dienstverlening of organisatie? Neem gerust contact met ons op via ons contactformulier of bel +31 (0)88 01 51 600, wij praten graag verder.